Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Стандарт оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии в амбулаторных условиях». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По определениям специалистов ВОЗ, гипертония — это хроническое повышение артериального давления (АД), верхнего систолического САД, и/или диастолического, ДАД, которое измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм.рт.ст.) посредством аппарата тонометра. Между уровнем повышения цифр АД и риском осложнений кардиальной патологии существует тесная взаимосвязь.
| Критерии качества | Нормативный правовой акт, утвердивший критерии |
|---|---|
|
Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности. |
Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 N 1152 |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи |
Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н |
|
Показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями |
Приказ Минздрава России от 28.11.2014 N 787н |
|
Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности |
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1340н |
|
Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании |
Приказ Минздрава России от 16.05.2017 N 226н |
Артериальная гипертензия — определение болезни
Гипертензия —это патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением артериального давления (АД) до уровня выше 139/90 мм рт. ст. Патология является фактором риска развития осложнений.
При гипертонии необязательно должны быть повышены сразу систолическое (верхнее) и диастолическое (нижнее) давление. Иногда, особенно у пожилых людей, повышается только один из них. Но обязательным условием для установки диагноза является стабильность повышения кровяного давления. Больному, не получающему антигипертензивную терапию, необходимо зафиксировать высокие показатели АД на двух и более врачебных визитах. Интервал между посещениями доктора должен быть не менее 7 дней.
Гипертензия может быть и симптомом, и самостоятельной болезнью. В зависимости от этого фактора классификация гипертонии предполагает следующие виды патологии:
- Первичная (эссенциальная) — диагностируется в большинстве случаев. Это самостоятельное хроническое заболевание, которое развивается вследствие дисбаланса в регулирующей системе организма.
- Вторичная (симптоматическая) — составляет всего 5-10% всех случаев. Является симптомом или осложнением основного заболевания: поражение почек, щитовидной железы и пр.
Точные причины развития гипертензии неизвестны. Многочисленные научные исследования доказали прямую зависимость возникновения гипертензии с некоторыми факторами:
- возрастные изменения сердечно-сосудистой системы;
- чрезмерная масса тела, ожирение;
- генетическая предрасположенность;
- злоупотребление солью;
- курение;
- сахарный диабет;
- патологии почек и эндокринной системы;
- гормональный дисбаланс, включая беременность и климакс;
- прием гормональных контрацептивов;
- гиподинамия;
- хронический стресс, психоэмоциональное напряжение.
Лечение гипертонической болезни
Лечение гипертонии требует комплексного подхода. Оно направлено не только на нормализацию давления, но и на коррекцию образа жизни и профилактику возможных осложнений. При низком и умеренном риске повреждения органов-мишеней больному рекомендуется:
- регулярное измерение АД;
- снижение веса;
- отказ от курения и алкоголя;
- снижение потребления соли, кофе и жирной пищи;
- лечебная физкультура;
- минимизация стресса.
Если коррекция образа жизни оказалась неэффективной или больной обратился за помощью на более поздних стадиях заболевания, то назначается медикаментозная гипотензивная терапия. Стандартная схема приема гипотензивных лекарств состоит из комбинации двух и более лекарств из следующих групп:
- антагонисты кальция;
- блокаторы к ангиотензину II;
- ингибиторы АПФ;
- диуретики;
- бета-блокаторы;
- альфа-блокаторы.
Отчего возникает артериальная гипертензия
ВОЗ относит гипертонию к психосоматическим заболеваниям, то есть в основе их возникновения лежат психогенные факторы. Самый главный виновник повышения кровяного давления гормон стресса — кортизол. Он выделяется надпочечниками в стрессовой ситуации. Его основная задача помочь организму справиться с возникшей опасностью, даже если она выдуманная. В результате частота сердечных сокращений увеличивается, что помогает крови быстрее проходить по сосудам. Если человек постоянно находится в стрессе, то это приводит к стабильному повышению артериального давления.
Другие причины развития гипертонии:
- наследственность;
- лишний вес;
- малоактивный образ жизни;
- чрезмерное увлечение алкоголем;
- прием некоторых медицинских препаратов, например, гормональных контрацептивов;
- табакокурение
Какие стадии гипертонии существуют?
Риск развития серьезных сердечно–сосудистых осложнений и преждевременной летальности значительно повышает высокое артериальное давление. Основной причиной этого является эссенциальная гипертензия, реже вторичная, связанная с поражением органов, регулирующих АД. При проведении обследования и постановки диагноза обязательно учитывается стадия. Классификация дает возможность установить характер поражения органов – мишеней, сформировать тактику терапии и оценить прогноз. Своевременное лечение позволяет снизить риск инвалидности и улучшить качество жизни каждого пациента.
Причины возникновения
Гипертоническая болезнь 2 степени является одной из самых распространенных сердечно-сосудистых болезней. По данным Всемирной организации здравоохранения, ею болеет каждый третий взрослый.
Заболеванию свойственно прогрессировать незаметно, из-за этого диагноз часто становится неприятным сюрпризом для пациента. Перед тем как узнать о заболевании, человек обращает внимание на периодические перепады настроения, раздражительность, усталость с утра. Частое головокружение и ухудшение памяти свидетельствует о развитии гипертонии. После небольшого отдыха они пропадают на небольшое время, после чего могут принять постоянный характер.
Несмотря на то, что изначально гипертония представляет собой нарушение работы регулирования давления сосудов, со временем она способствует развитию заболеваний внутренних органов, позже может появится портальная гипертензия. Среди заболеваний, приводящих к скорому летальному исходу, гипертония занимает лидирующие позиции. Она провоцирует стенокардию, инсульт.
Современное лечение гипертонической болезни
Основой лечения гипертонии является воздействие на патогенетические механизмы при помощи комбинированной терапии, которая позволяет лечить патологию всесторонне. Для этого применяются несколько групп препаратов, отличающихся по своему действию. В препараты основной группы входят:
- Диуретики – средства, которые значительно увеличивают суточный диурез (мочевыделение) путем влияния на нефроны почек и на ионный баланс в них. Диуретики могут задействовать различные механизмы, это может быть антагонизм альдостерона (который задерживает в организме натрий, а вместе с ним и воду – так действует Спиронолактон и Верошпирон), обмен натрия на калий (при этом натрий покидает организм и тянет за собой жидкость – большинство диуретиков воздействуют именно так, например Фуросемид). Также в эту группу входят Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Индапамид (и его комбинированный препарат Арифон).
- Бета-адреноблокаторы – вещества, блокирующие бета-адренорецепторы, которые находятся в огромном количестве тканей, особенно в сердце и сосудах. Тактика врача в данном случае заключается в том, чтобы расширить сосуды (этот эффект наблюдается системно после приема правильной дозы блокатора), а также нормализировать работу сердечной мышцы (устранить эктопические очаги возбуждения, экстрасистолию и аритмию). К этим препаратам относится Анаприлин (его применяют все реже, потому что он не селективный и может вызывать бронхоспазм), Метопролол, Атенолол, Бисопролол, Талинолол.
- Ингибиторы АПФ – ангиотензинпревращающий фермент запускает каскад реакций, которые оканчиваются получением ангиотензина II, сильнейшего вазоконстриктора. Если заблокировать его, один из самых опасных путей патогенеза гипертензии прервется. Препараты этой группы обладают высокой эффективностью, снижают давление вне зависимости от причин, хорошо подходят для лечения ГБ у пожилых людей, которым не показаны диуретики. Это Каптоприл (Капотен), Эналаприл (Энап), Лизиноприл.
- Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – точка воздействия у препаратов такая же, как и у предыдущей группы, но на этот раз воздействие ангиотензина прерывается из-за блокировки рецепторов к нему. Это новая группа препаратов, очень эффективная и практически без побочных эффектов. К ним относится Лозартан. Этот препарат назначают детям для снятия симптомов высокого давления при вторичной гипертензии.
- Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) – за счет ионов кальция происходит сокращение гладкой мускулатуры в стенках сосудов, за счет чего сужается их просвет и повышается артериальное давление. Эта группа препаратов блокирует связывание специфических белков с ионами, поэтому сокращения гладкомышечных элементов не происходит. Сюда входят Нифедипин (Коринфар), Амлодипин.
Признаком артериальной гипертензии являются цифры АД, превышающие 130 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического.
К дополнительным препаратам относятся те, которые реже применяются из-за высокой активности и необходимости точно соблюдать дозировку, а также из-за побочных эффектов. Они могут снижать давление даже эффективнее, чем препараты основной группы, но их не используют при амбулаторном лечении гипертонии, только при стационарном под контролем врача и клинического фармацевта. Это такие группы:
- агонисты альфа-адренорецепторов, к которым относятся Клофелин и Метилдофа (вызывают кратковременное повышение давление, после чего сильно расширяют сосуды путем воздействия на рецепторы в центральной нервной системе);
- симпатолитики (прерывают прохождение нервного импульса);
- альфа-блокаторы Празозин и Доксазозин;
- ингибитор ренина Алискирен (обладающий довольно большим списком побочных действий);
- сосудорасширяющие средства с инъекционным типом введения вроде магния сульфата (препарат довольно широко применяется в скорой помощи, потому что быстро действует, но не является селективным);
- спазмолитики (Но-шпа и Дротаверин).
Кроме того, назначаются седативные средства, т. е. препараты, которые действуют успокаивающе на нервную систему.
Диагностика гипертонии
Стандарты обследования и лечения гипертонической болезни, выполненные в полном объеме, помогут снизить риск усиления болезненных ощущений.
Обследование больного начинается с подтверждения диагноза. Необходимо установить, что вызвало вторичную артериальную гипертонию, и оценить риск обострения для сердечно-сосудистой системы и других органов. Врач обязан измерить давление, назначить обследование, в том числе лабораторное. Может потребоваться дополнительная диагностика. Какие именно методы потребуются, определит врач – они не универсальные.
Давление лучше измерять на плече, причем обеих рук. Врач будет ориентироваться на показатели с более высоким значением. Кроме того, больному замерят и частоту сердечных сокращений.
Доктор должен оценить общее состояние пациента, учитывая дыхание, положение, цвет кожных покровов, состояние сосудов – могут набухать и пульсировать, есть ли отеки, какой пульс, показатели давления на обеих руках, частоту сердечных сокращений и др.
Тактика лечения гипертонической болезни
Стандарт лечения гипертонической болезни содержит «маневр» для немедикаментозной терапии.
Для начала доктор предложит отказаться от соли и сигарет, изменить рацион питания, добавив овощи и фрукты.
Лекарства врач назначит пациентам с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор препаратов должен осуществляться на основании учета противопоказаний. Первоначально дозы минимальные.
Среди основных препаратов: «Гидрохлортиазид», «Индапамид», «Метопролол» и др. Могут быть назначены и дополнительные медикаменты: «Аспирин», «Аторвастатин», «Симвастатин» и др.
Когда давление будет стабилизировано и пациент почувствует улучшение самочувствия, лечение будет считаться достаточным. В иных случаях потребуется амбулаторное наблюдение.
Правильный режим труда и отдыха
Современный ритм жизни и условия труда подвергают нас ежедневно стрессам и перенапряжению.
Существует даже такое понятие, как «
гипертония на рабочем месте
», когда повышенное давление регистрируется только в рабочие дни.
Больным артериальной гипертонией противопоказана работа в ночную смену, в шумных помещениях, связанная с частыми или дальними командировками, психо-эмоциональными перегрузками
. Даже отпуск рекомендуется проводить в той местности, где Вы проживаете. Или в сходных климатических условиях. Посещение бань и саун нежелательно.
Ни в коем случае нельзя находиться на жаре, солнцепеке! Летом обязательно носить головной убор, защищающий от солнца, а также пополнять потерю жидкости, если сильно потеете, обычной или минеральной (не сладкой!) водой.
Работа на дачных участках в жаркую погоду, с наклоном головы вниз – категорически запрещена! У людей с повышенным АД это грозит инсультом. Если родная «фазенда» не может обойтись без Вашего труда, выполняйте подобную работу утром или вечером, в тени, сидя на низкой скамеечке.
Порядок оказания медицинской помощи при гипертонической болезни
Стандарты скорой помощи при гипертонии, в отличии от первичной медико-санитарной, регламентируются приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1513н.
В этих документах масса отличий — стандарты скорой подразумевают сроки в 1 день, медико-санитарная помощь в среднем длится 10, применяется разный подход к лечению и сами условия взаимодействия с врачами. При амбулаторном или стационарном лечении артериальной гипертензии первым шагом врача должен быть детальный сбор анамнеза. Доктор должен узнать следующее:
- Наличие отличий физиологического (привычного) давления от средних показателей;
- Как давно началась гипертония, сколько времени длился последний приступ;
- Есть ли у пациента любые хронические и эндокринные заболевания.
После сбора анамнеза врач обязан назначить в обязательном порядке ряд исследований.
К ним относятся анализы мочи и крови, коагулограмма, исследование на микроальбуминурию и функцию нефронов. Также вероятно назначение исследований для изучения обмена липидов и глюкозы.
Половину пациентов направляют на осмотр к кардиологу, а 30% пациентов должны посетить невролога, офтальмолога или эндокринолога. Это зависит от результатов лабораторных тестов и инструментальных методов исследования.
Для диагностики нужно провести минимум 6 процедур:
- Офтальмоскопия.
- Эхокардиография.
- Рентгенография легких.
- Суточное мониторирование артериального давления.
- Ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
- Проведение электрокардиографических исследований.